Бланк для психологов · скачать бесплатно
Информированное согласие клиента на запись сессии
Готовый бланк для психолога, который записывает консультации и показывает записи супервизору или разбирает их в обучающей группе. Полный текст — ниже на странице, файл в Word — по кнопке.
Когда этот бланк нужен
Как только психолог включает запись — появляются персональные данные клиента, причём особой категории: в записи звучат сведения о здоровье. С этого момента устной договорённости мало, нужна подпись.
А если запись потом видит кто-то ещё — супервизор, обучающая группа, — это уже второе разрешение, отдельное от первого. Этический кодекс разводит эти две вещи, и в бланке они разведены так же: три отдельные отметки, каждая ставится или не ставится сама по себе.
Клиент может разрешить запись и не разрешить показ группе. Это нормальный, рабочий вариант, и бланк его предусматривает.
Что внутри
- Сам бланк на две страницы — заполняется и подписывается в двух экземплярах.
- Памятка психологу: как заводить разговор о записи, что говорить дословно, что отвечать, если клиент насторожился.
- Раздел «на чём построен бланк» — откуда взят каждый пункт, с точными ссылками на кодексы и закон.
Полный текст бланка
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на аудио- или видеозапись консультации и её использование в супервизии
Психолог (ФИО): _______________________________________
Контакт психолога (телефон, почта): ____________________
Клиент (ФИО): _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность клиента (вид, номер):
_______________________________________________________
Адрес клиента: ________________________________________
1. Что записывается
Психолог ведёт аудио- или видеозапись консультаций с клиентом. Запись содержит голос, изображение клиента и сведения, которые он сообщает о себе, в том числе сведения о состоянии здоровья.
2. Зачем это нужно
Цель одна — повышение качества помощи, которую клиент получает. Психолог разбирает свою работу с супервизором: это принятая часть профессиональной практики, при которой обсуждается не клиент, а действия самого психолога.
3. Кто может увидеть или услышать запись
Только те, кто прямо назван ниже, и только в тех целях, на которые клиент дал согласие. Все они связаны обязанностью сохранять конфиденциальность.
Супервизор (ФИО): _____________________________________
Если запись используется в обучающей группе — состав группы закрытый, не более шести участников, все они практикующие специалисты и подписали обязательство о конфиденциальности.
4. Как защищаются сведения о клиенте
- Имя, фамилия и другие сведения, по которым клиента можно узнать, при обсуждении не называются.
- В письменных материалах разбора клиент не именуется; используются условные обозначения.
- Запись хранится у психолога на устройстве с ограниченным доступом и не размещается в общедоступных сервисах.
- Запись не публикуется, не используется в рекламе, не передаётся никому, кроме названных выше лиц.
5. Срок хранения
Запись хранится до окончания разбора, но не дольше срока, указанного ниже, после чего уничтожается.
Срок хранения записи: ______________ (по умолчанию — 6 месяцев)
6. Право отказаться и право отозвать согласие
Согласие даётся добровольно. Клиент может не давать его или отозвать в любой момент — устно или письменно, без объяснения причин. Это не повлияет на отношение психолога, на продолжение работы и на её условия. После отзыва согласия запись уничтожается, а её использование прекращается.
Клиент также может согласиться не на всё сразу, а только на часть: например, разрешить показ супервизору и не разрешать использование в обучающей группе.
7. На что именно даётся согласие
Отметьте нужное. Каждый пункт — отдельное решение.
☐ Согласен(на) на аудио- или видеозапись моих консультаций.
☐ Согласен(на), чтобы запись просмотрел супервизор, названный в пункте 3, для разбора работы психолога.
☐ Согласен(на), чтобы запись была разобрана в закрытой обучающей группе специалистов (не более шести человек) на условиях, описанных в пунктах 3 и 4.
8. Подтверждение
Клиент подтверждает, что текст прочитан, содержание понятно, вопросы заданы и получены ответы. Настоящее согласие составлено в двух экземплярах — по одному для каждой из сторон.
Клиент ______________ / ______________ / Дата __________
Психолог ____________ / ______________ / Дата __________
Как говорить с клиентом о записи
Разговор о записи чаще срывается не из-за клиента, а из-за того, как мы к нему подходим. Если психолог сам напряжён и говорит скороговоркой, клиент считывает тревогу и отказывается. Если спокойно — соглашаются почти все.
Заводить его лучше не в первую минуту первой встречи и не в конце, когда время вышло. Хорошо ложится в начало второй-третьей сессии, когда контакт уже есть.
«Хочу предложить вам одну вещь, и вы совершенно свободно можете отказаться.
Я разбираю свою работу с супервизором — это когда более опытный коллега смотрит, что делаю я, и подсказывает, где можно точнее. Смотрят не вас, а меня: мои вопросы, мой темп, мои решения.
Для этого нужна запись нашей встречи. Ваше имя нигде не звучит и не пишется, запись видит только он, хранится она у меня и через оговорённый срок удаляется.
Если не хотите — скажите прямо, мы просто продолжим как есть, и на нашей работе это никак не отразится».
В файле, который скачивается по кнопке, эта памятка полная: там же ответы на четыре вопроса, которые клиенты задают чаще всего, и список того, чего лучше не делать.
На чём построен бланк
Этический кодекс Российского психологического общества. Пункт I.1.3.3 разводит две вещи: «Видео- или аудиозаписи консультации или лечения Психолог может делать только после того, как получит согласие на это со стороны Клиента… Ознакомление третьих лиц с видео-, аудиозаписями консультации Психолог может разрешить только после получения согласия со стороны Клиента». Отсюда в бланке отдельные отметки — на саму запись и на то, что её увидит супервизор.
Этический кодекс Ассоциации когнитивно-бихевиоральных терапевтов. Пункт 1.5.1: ведение записей во время психотерапии, супервизии и исследований согласовывается всеми участниками работы и подтверждается подписанием соответствующего согласия. Пункт 1.5 требует при консультации с коллегами не разглашать сведения, позволяющие опознать клиента, — отсюда четвёртый раздел бланка про обезличивание.
Закон о персональных данных. Запись содержит сведения о здоровье, а это особая категория данных, и согласие на их обработку берётся в письменной форме. Перечень того, что такое согласие должно содержать, задан пунктом 4 статьи 9 закона № 152-ФЗ: сведения о клиенте и о том, кто получает согласие, цель, перечень данных и действий с ними, срок действия согласия и способ его отзыва, подпись. Все эти пункты в бланке есть.
Если клиент возражает против указания документа, удостоверяющего личность, эту строку можно не заполнять. Формально согласие станет слабее, но работать с ним всё равно можно.
Дальше
Оговорка. Это ориентировочный каркас, собранный по этическим кодексам и опубликованным руководствам. Он не заменяет юридическую консультацию. Если нужна точность под вашу практику и вашу страну — покажите текст юристу и поправьте под себя: законы о персональных данных в России и Казахстане различаются в деталях, хотя по смыслу требуют одного и того же.
Бланк подготовил Николай Рычагов, КПТ-специалист, сертифицированный Институтом Бека. Пользоваться можно свободно, ссылка на psy-workshop.com приветствуется.